Seniors

تخيل إنك في "البريك" في مكتب الصيدلة الإكلينيكية بمستشفى، والسيناريو ده بيدور بين **دكتور (سينيور)** بقاله سنين في الرعاية، و**زميله (جينيور)** لسه بيبدأ يتابع حالات الـ MDR.
# # # **المشهد: حوار حول تحديات الفطريات (MDR Fungi)**
**الجينيور:** دكتور، أنا بدأت أحس بالإحباط.. الحالات اللي عندنا في الرعاية أغلبها طالع فيها *Candida auris* أو *Aspergillus* مقاوم للـ Azoles، وكل ما أقرأ في الـ IDSA Guidelines ألاقي كلام عن جزيئات جديدة زي الـ **Rezafungin** والـ **Ibrexafungerp**، وللأسف مش متوفرين عندنا في مصر حالياً. إيه الحل؟
**السينيور:** (بيبتسم بهدوء) أهلاً بيك في أرض الواقع يا بطل! فعلاً، الـ "New Molecules" هي المستقبل، بس الصيدلي الإكلينيكي الشاطر هو اللي بيعرف يطلّع أقصى استفادة من الـ "Old Toolkit" اللي تحت إيده. إحنا مش هنقف نتفرج، إحنا هنلعب **Pharmacokinetics** صح.
**الجينيور:** يعني هنعمل إيه؟ هنزود الجرعات وخلاص؟
**السينيور:** مش بس جرعات.. بص يا سيدي، لو الحالة *Candida* ومقاومة للـ Azoles، عينك فوراً تروح على الـ **Echinocandins** (زي الـ Caspofungin). هنا بقى دورك:
1. تأكد إن الـ **Loading Dose** اتعملت صح (الـ 70mg قبل الـ 50mg).
2. في حالات الـ Septic shock، الـ Volume of distribution بيتغير، فساعات بنحتاج "Optimize" للجرعة بالتنسيق مع الفريق الطبي عشان نضمن إننا وصلنا للـ Target.
**الجينيور:** تمام، ده بالنسبة للـ Monotherapy.. طب لو الحالة بقت **Pan-Resistant**؟ يعني مش مستجيبة لحاجة خالص؟
**السينيور:** هنا بنلجأ لمبدأ الـ **Synergy** (التعاون بين الأدوية). لو مفيش "Silver Bullet" (دواء واحد قوي)، بنضرب من اتجاهين:
* بنجمع بين **Echinocandin + Liposomal Amphotericin B**. الإيكينوكاندين "بيهدّ" جدار الخلية، والأمفوتريسين يدخل يخلص عليها.
* وساعات بنلجأ لحلول "Off-label" مدروسة، زي إضافة الـ **Terbinafine** مع الـ Azoles، أبحاث كتير أثبتت إنهم مع بعض بيعملوا مفعول ممتاز ضد سلالات الـ *Candida* الصعبة.
**الجينيور:** طيب وبالنسبة للـ Side effects؟ الـ Amphotericin B مرعب للكلى، وإحنا أغلب مرضانا في الرعاية أصلاً حالتهم حرجة.
**السينيور:** سؤال ممتاز! وعشان كدة دورنا هو الـ **Close Monitoring**. لازم تتابع الـ Serum Creatinine والـ Electrolytes (بالذات البوتاسيوم والمغنيسيوم) يومياً. ولو الحالة مش مستحملة، بنحاول نعمل "Step-down" أول ما المزرعة تظهر أو الحالة تستقر.
**الجينيور:** طب والـ **Source Control**؟ حضرتك دايماً بتأكد عليه.
**السينيور:** ده أهم من الدواء نفسه! لو المريض عنده Central Line وفيه فطريات، لو اديته "ماء الذهب" مش هيخف طول ما الخط ده موجود. الفطريات بتعمل **Biofilm** (غشاء حيوي) الدواء مبيعرفش يخترقه. لازم الخط يتغير، وأي Abscess لازم يتصرف (Drainage).
**الجينيور:** يعني الخلاصة إننا بنعوض نقص الأدوية الجديدة بالـ **Clinical Judgement** والـ **Combination Therapy**؟
**السينيور:** بالظبط! وبالـ **TDM** (قياس مستوى الدواء) لو متاح عندك للـ Voriconazole مثلاً. خليك فاكر دايماً: "إحنا بنعالج مريض، مش بنعالج ورقة مزرعة". ركز في التفاصيل دي وهتلاقي نتايج أحسن بكتير.
**الجينيور:** تمام يا دكتور، هراجع جرعات الـ Loading Dose لحالات الرعاية النهاردة وأشوف مين محتاج تغيير Central line. شكراً جداً!
**سؤال ليك يا دكتور:** هل واجهت في مستشفاك مؤخراً حالات *C. auris*، وإيه كان البروتوكول اللي مشيتوا عليه؟
تابع علي صفحتنا وعلي موقعنا أحدث الupdates

💡💡New Evidence in Severe CAP!
في دراسة مهمة على مرضى الـ ICU المصابين بـ Severe Community-Acquired Pneumonia، استخدام
IV Hydrocortisone early showed better outcomes 👌
📌 Results:
✅ 28-day mortality was lower with Hydrocortisone
6.2% vs 11.9% with placebo
📉 Absolute reduction: 5.6% difference in mortality (P=0.006)
💡 الرسالة المهمة: Early IV Hydrocortisone may help improve survival in severe CAP patients admitted to ICU.
تابعوا Seniorz للمزيد من الـ clinical updates والـ evidence-based summaries 💜

* دكتور، عندي حالة Pneumonia في سرير رقم 5، المزرعة لسه طالعة دلوقت Pseudomonas aeruginosa
المشكلة إنها **Resistant** للميروبينيم والـ Pip/Tazo، يعني DTR (صعبة العلاج).ياريت كان عندنا Ceftolozon/Tazobactam
** استنى يا بطل، بص بصه تانية كده على الـ MIC بتاع الـ Cefepime في التقرير؟
**اه يا دكتور مكتوب إنه Susceptible والـ MIC = 2. بس يا دكتور دي مقاومة للكاربابينيم (Carbapenems)! مش المفروض الـ Carbapenems أقوى؟ إزاي نستخدم Cefepime؟
** سؤال ممتاز. الـ IDSA في آخر تحديث وضحت النقطة دي. لو البكتيريا "عنيدة" (DTR) بس لسه الحظ معانا والـ MIC بتاع الـ Cefepime قليل (Susceptible)، بنقدر نستخدمه ونوفر الأدوية الجديدة (Newer Agents) للحالات اللي مفيش فيها خيارات تانية. بس بشرط..
* تقصد الجرعة.. هنحتاج High Dose؟
** بالظبط، ومش بس جرعة عالية، لازم Extended Infusion يعني الـ 2 جرام سيفيبيم مش هينفع ينزلوا في نص ساعة، لازم نخليهم ينزلوا على مدار 4 ساعات عشان نحقق الـ T > MIC.
* تمام، هكتبها في الـ Sheet كده. بس يا دكتور مش المفروض نعيد المزرعة كمان يومين عشان نتأكد إن البكتيريا ما عملتش مقاومة (Inducible Resistance) للسيفيبيم أثناء العلاج؟
** 😄 ده بقى "التاتش" الجديد بتاع الـ IDSA Update. زمان كنا بنقلق وبنطلب إعادة المزرعة (Repeated Testing). دلوقت التوصيات بتقول لو الـ Initial MIC كان "Favorable" (واطي زي الحالة دي)، **مش لازم نكرر المزرعة**. طالما المريض بيتحسن إكلينيكياً، كمل علاجك وأنت مطمن.
* يعني نركز على حالة المريض (Clinical Improvement) أكتر من إننا نلاحق المعمل؟
** الله ينور عليك. روح بقى عدل الـ Sheet، واكتب الملاحظة للتمريض إن المحلول يفضل شغال 4 ساعات مش نص ساعة.
* **Drug:** Cefepime
* **Dose:** 2g IV q8h
* **Administration:** Extended Infusion (over 4 hours)
زمبقولك كده

سيداتي وسادتي , طابت اوقاتكم .

ننتقل بكم الأن الى ملفنا الصحي الأبرز , حيث تتصاعد التحذيرات الدولية من نشوء جيل جديد من البكتيريا بات يعرف بال DTR
Dificult to treat bacteria

وهي سلالة تجاوزت في تحورها حدود المقاومة التقليدية ,لتضع البروتوكلات العلاجية العالمية في اختبار هو الأصعب منذ اكتشاف البنسيلين

حيث تعرف هذه البكتيريا بأنها :

1-Resistant for carbapenems

والتي كانت الحصن الأخير في المستشفيات

2-Extended spectrum cephalosporins

3-Fluroquinolones

والتي فقدت بريقها امام هذا الزحف البكتيري

هذا وقد اعلنت IDSA guidelines الحل في :

1-المبتكرات من فئة

Beta lactamase inhibitors (ceftazidim-avibactam, ceftolozane/tazobactam

حيث تعمل هذه الادوية على تفكيك الترسانة الانزيمية للبكتيريا قبل تدمير جدارها الخلوي

2- تقنية حصان طروادة ..cefiderocol كأحد الحلول الثورية

3-الحلول الاضطرارية عالية المخاطر وهذا في حال غياب البدائل الحديثة مثل الcolistin رغم ما يكتنفها من مخاطر عالية على الوظائف الكلوية .

اذن هي حرب عقول بين مختبرات الأبحاث وتحورات الميكروبات ’ حرب يبقى فيها الوعي الدوائي هو خط الدفاع الاول

شكرا لمتابعتكم والى اللقاء

وزمبقولك كده