CardioInfo

Sindromul Marfan reprezintă o afecţiune genetică care se asociază cu o speranţă de viaţă scăzută datorită riscului de disecţie sau ruptură de aortă. Managementul optim al pacienţilor cu Sindrom Marfan, inclusiv momentul intervenţiei chirurgicale rămâne un element discutabil datorită faptului că nu există dovezi în ceea ce privește factorii de risc pentru evenimente acute la nivelul aortei asociaţi cu această afecţiune. Deși în literatură există valori limită pentru dimensiunile aortei ascendente sau ale aortei la nivelul sinusurilor Valsalva ce ar impune intervenţia chirurgicală, aceste valori nu pot fi adoptate și în cadrul Sindromului Marfan deoarece riscul de disecţie variază în funcţie de alte valori ale diametrelor în cazul acestor pacienţi.

Au fost urmăriţi 732 de pacienţi care îndeplineau criteriile internaţionale pentru sindrom Marfan pe o perioadă de 6 ani, analizându-se dimensiunile aortei prin măsurători ecocardiografice o dată la 2 ani. Studiul a fost unul de tip observaţional, retrospectiv. Pacienţii primeau tratament beta-blocant, iar indicaţia de intervenţie chirurgicală profilactică s-a stabilit la valori ale aortei ascendente de 50 mm. În timpul perioadei de urmărire s-au înregistrat 5 cazuri de deces și două cazuri de disecţie, cu o rată a evenimentelor (deces/disecţie) de 0,17%/an. Riscul crește o dată cu creșterea diametrului aortei măsurat ecocardiografic: de la 0,09%/an când diamentrul aortei este mai mic de 40 mm, la 0,3% /an când diamentrul aortei este între 45 și 49 mm și 1,33%/an când diamentrul aortei este mai mare de 50 mm. Așadar riscul crește de 4 ori la valori ale diamentrului aortei ascendente mai mari de 50 mm. Riscul anual pentru evenimente acute este sub 0,05% la un diamentru al aortei ascendente mai mic de 50mm (după excluderea din lot a un pacient nou-născut, a unei paciente care în ciuda recomandărilor a avut o sarcină și a unui pacient cu infarct miocardic în antecedente).

Așadar riscul de moarte subită sau disecţie de aortă este redus în cazul pacienţilor cu sindrom Marfan și diamentrul aortei ascendente între 45 și 49 mm, dimensiunea de 50 mm fiind în aceste condiţii o valoare limită acceptabilă pentru indicaţie de intervenţie chirurgicală profilactică.

Concluzionând, rata evenimentelor acute aortice (disecţie/deces) este scăzută în cazul pacienţilor cu sindrom Marfan diagnosticat conform criteriilor internaţionale la care sunt respectate următoarele reguli: tratament beta-blocant, consilierea adecvată în ceea ce privește sportul și activitatea fizică, măsurarea ecocardiografică periodică a dimensiunilor aortei și indicaţie de intervenţie chirurgicală la o valoare limită a dimensiunilor aortei ascendente de 50 mm.

Jondeau G., Detaint D., Tubach F., Arnoult F., Milleron O- Aortic Event Rate in the Marfan Population- A
Cohort Study, Circulation 2012 (MMG)

Folosirea testelor de stres în ghidarea aplicării prevenției primare a bolii coronariene la pacienții cu risc intermediar. O analiză a cost-eficienței.
Terapia hipolipemiantă și folosirea aspirinei s-au dovedit eficiente în profilaxia primară a bolii coronariene(BCI) la pacienţii cu risc înalt în timp ce costul și potenţialele efecte adverse au temperat entuziasmul profilaxiei primare la pacienţii cu risc scăzut. Este mai puţin clară abordarea pacienţilor cu risc intermediar (10% până la 20% risc de BCI la 10 ani), deși acest grup reprezintă masa cea mai mare a populaţiei recomandate pentru prevenţie primară cu hipolipemiante și aspirină în lumina ghidurilor actuale. Având în vedere costul în scădere al statinelor, este posibil ca prevenţia primară aplicată la toată populaţia cu risc intermediar să fie cost eficientă. Pe de altă parte, testele de stres non-invazive pot îmbunătăţi stratificarea riscului la pacienţii cu risc intermediar iar un test pozitiv poate identifica acei pacienţi care necesită intervenţii de modificare a factorilor de risc mai agresivi.

Pornind de la aceste premize, un articol publicat recent în Circulation și-a propus să evalueze dacă stratificarea suplimentară a riscului prin teste de stres noninvazive la pacienţii cu risc intermediar poate fi mai eficientă sau mai puţin costisitoare decât alte abordări de prevenţie primară.

Astfel, autorii au folosit un model de BCI în populaţia adultă a Statelor Unite, bazat pe computer, capabil să prezică incidenţa, prevalenţa, mortalitatea și costul asistenţei medicale la persoanele între 35 și 84 de ani. Populaţia a constat în bărbaţi peste 45 de ani în 2011 și femei peste 55 de ani în 2011, cu risc intermediar de a dezvolta BCI în 10 ani, ducând la înrolarea a 22.5 milioane de persoane care îndeplineau criteriile menţionate. Pacienţii vor fi urmăriţi până în 2040. In acestă populaţie au fost comparate 3 strategii de prevenţie primară, (1) o strategie de administrare a tratamentului cu statină la toţi și aspirină doar la bărbaţi, fără teste de stres în prealabil, (2) o strategie de testare-tratament în care medicaţia a fost ghidată de teste de stress noninvazive – test ECG singur, test ECG asociat cu scintigrafie miocardică și ecocardiografie de stres singură și (3) o strategie bazată pe recomandările ATP III în care toţi pacienţii care aveau LDL-colesteorol > 130 mg/dL au primit terapie cu statină.

Analiza statistică efectuată a presupus multiple modele de asumpţie care au dus la estimarea costurilor asociate îngrijirii medicale și evenimentelor cardiovasculare din 2011 până în 2040.

Rezultatele au arătat că strategia de a realiza prevenţie primară cu statină și aspirină la toate persoanele cu risc intermediar a fost cea mai eficientă în prevenirea evenimentelor cardiovasculare cât și cea mai ieftină strategie. Simulările realizate au demonstrat că și la aproape 100% aderenţă, nici abordarea testare – tratament nici abordarea bazată pe recomandările ATP III nu ar putea să prevină BCI și să reducă costurile medicale la fel de eficient la pacienţii cu risc intermediar în comparaţie cu strategia de tratare a tuturor celor cu risc intermediar. Deși această din urmă strategie duce la iniţierea terapiei cu statină și aspirină la mai mulţi pacienţi, este mai ieftină decât celelalte strategii pentru că reduce incidenţa BCI cu > 1 million de cazuri pe o perioadă de 30 de ani în comparaţie cu strategia ATP III, care a fost a doua ca strategie ca eficienţă.

Deși testul de stress ECG a fost mai eficient, mai ieftin și probabil mai ușor de implementat decât celelalte strategii testare-tratament, totuși a fost mai ieftin decât strategia de a trata toţi pacienţii cu risc intermediar doar dacă statina utilizată a costat mai mult de 3.16 dolari per comprimat sau dacă testul efectuat a crescut aderenţa la tratament de la 75%. Însă, dacă testul de stress ECG ar fi efectuat doar la persoanele care nu sunt iniţial aderente la terapia de prevenţie, atunci o astfel de abordare testează – tratează ar fi eficientă din punct de vedere al costului dacă ar crește aderenţa la 5% și ar duce la reducerea costurilor medicale dacă aderenţa ar crește la 13%.

În concluzie, utilizarea de rutină a testelor de stres non-invazive pentru a ghida terapia de prevenţie primară nu este cost eficientă decât dacă duce la o creștere semnificativă a aderenţei la terapie.

B. Galper et al. Using Stress Testing to Guide Primary Prevention of Coronary Heart Disease Among Intermediate-Risk Patients: A Cost-Ef ectiveness Analysis. Circulation. 2012; 125:260-270.(AD)